今年《政府工作报告》中提出，居民医保人均财政补助标准再增加30元，达到每人每年580元。随着今年3月1日新版国家药品医保目录正式落地，可以医保报销的药品数量也达到历史最高。但对于外来务工人员或者跟随子女来到异地的老人，依然面临着“门诊报销难 看病转诊难”的烦心事，这个“堵点”，要如何打通呢？

门诊报销难 看病转诊难

异地就医患者王国娥：“这都是我平常吃的药，看病一般都在门诊，一分钱也报不了，连挂号费也少不了，挂一次号100块钱，没办法。”

55岁的王国娥，12年前从河南老家来到北京给女儿带孩子，她告诉记者，这满满一桌子的单据，仅仅是她近半年来门诊看病产生的。每个月光是门诊吃药的花费就要在两千多元，一年下来算上检查费用需要两万多，为了不给女儿造成更多的负担，有的病能忍就忍，不舍得花钱看病。

异地就医患者王国娥：“（门诊看病吃药）要是一分钱也不能报，我们生活上特别困扰，负担也特重。一个月拿2000多块钱退休金，这吃药都差不多（用完了），就没有生活费。”

来自吉林桦甸的刘贵告诉记者，退休后，他和老伴已经随儿子落户北京了，但还是无法享受北京医保的待遇，门诊看病吃药的费用依然无法报销。

异地就医患者 刘贵：我核了一下（总共）27000多元，一分钱都报不了，这都是门诊（费用）。慢性病有的涉及不到住院，你得总去看，我不用住院，但是药很贵。

刘贵说，异地就医除了门诊费用不能报销，转诊难，也是一个很大的痛点。自己的侄子在2008年和2016年分别在长春做了两次手术，但是结果都不理想，处于半瘫痪的状态，想要转诊到北京治疗，却遇到了很多困难。

异地就医患者刘贵：“得从我们（桦甸）基层县医院转到吉林市，吉林市再给转到长春。报销要在桦甸，在我们当地县级医院能报80%，到吉林市（报）60%，到长春就（报）40%了，但是一级一级办，还很不容易。一共花了142900元，没办转诊，所以回去报销只能报20%。”

北京大学人民医院骨关节科主任医师李虎：“来我们科就诊的患者当中，大概有一半的患者都是来自外地，这些来自外地的患者都面临异地医保报销的问题。”

政策和收支差异大 异地医保结算难“兼容”

事实上，从2016年开始，国家已经开始推动跨省异地就医结算，主要覆盖四类人群，包括外来务工者人员、异地转诊人员、异地长期居住人员和异地安置退休人员。推出了好几年，为什么异地就医报销还是很难呢？

专家表示，异地医保报销背后的难点，主要在于人口流入与流出地之间的财权和事权的分配问题。目前我国医保是以地市级统筹为主，一些省份还有县级统筹，每个统筹区都有自己的医保报销标准和范围。而由于各地经济发展差距和医保政策差异，各地的医保统筹基金收支差异也非常大。

中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖：“以地市为单位建立的医保基金池子，筹资是取决于当地的经济水平，那么它的支出其实也取决于它的人口、医疗水平等等。”

数据显示，目前，我国职工医保统筹基金的累计结余中，有一半都是来自经济发达的东部六省，而东北三省的人均累计结余却只有全国平均值的不到一半。即便是同一个省内，广东的深圳和粤西地区，福建的厦门和闽西地区，医保资金收支情况也大相径庭。

中国卫生经济学会会员姚宇：“它的报销水平就是不一样的，经济水平发展比较好的地区，最多有的时候能报销到90%左右，但是一旦跨市或者跨省，（有些地区）的报销水平显著降低，甚至有的低到50%，或者说30%的地区都是有的。”

北京大学人民医院骨关节科主任医师李虎：“（异地患者）他们在北京看病的报销比例，按照的是他们当地的医保报销比例进行的。”

专家表示，要打通门诊异地报销，除了要统筹各地的医保资金池子和医保政策，还要依赖于国家、省、市三级医保信息平台的建设，实现医保大数据的互联互通。

中国卫生经济学会会员姚宇：“要尽快解决异地门诊结算的问题，首先是医保结算信息化系统平台的建设，第二是我们各地需要出台对于跨地的医保门诊就医结算的制度性支撑，每一个地方它的设计都是不一样的。”

此外，业内人士还表示全国各地的医保药品、耗材、诊疗项目名称中也存着诸多不一致的情况，导致各地结算单位的医保业务编码不能完全互通兼容。

堵点在疏通 部分地区实现异地住院可报销

采访中记者了解到，尽管面临诸多堵点，但近几年国家持续推进异地医保报销，依然取得了阶段性的进展，有的地区，异地住院就医已经可以便捷报销了。

老家在山东济宁的刘先生今年已经71岁了，两天前来到北京进行膝关节置换手术，他告诉记者，现在来北京住院异地医保报销可以实现实时结算，十分方便。

异地就医患者刘先生：“报销不用操心，来到这里就报了，挺顺畅的。 ”

据国家医保局数据，截至2020年底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为44413家。而根据《国家医疗服务与质量安全报告》，2019年全国医疗机构总数已经超过了100万家，也就是说，目前只有不到5%的医疗机构具备了跨省异地报销的资质。

▌27省份试运行普通门诊费用跨省直接结算

而在门诊异地报销方面，到目前，也已经有北京、天津、上海等27个省（区、市）依托国家异地就医结算系统，统一开展了普通门诊费用跨省直接结算的试运行，但目前也同样是覆盖范围很小。

北京大学人民医院骨关节科主任医师李虎：“现在门诊的异地报销，我知道咱们全国正在积极去推广，你首先得在当地的医保部门备案，然后才能到北京看病的时候，从门诊方面进行报销。”

▌进一步推动医保资金统筹和互助共济保障

4月7日的国务院常务会上，提出两项重要措施，来进一步推动医保资金的统筹使用和互助共济保障功能。一是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费则全部计入统筹基金，这样就大大增加了统筹基金的资金量，更有利于特慢病、多发病、常见病普通门诊费用的报销。第二，是拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济。

中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖：“自己个人账户里的钱可以给家人用，比如父母，主要用于（定点医疗机构）门诊的报销以及零售药店的药品使用，帮助他们缴纳参加城乡居民基本医疗保险的保险金，让没有参保的父母也参保了。”

专家：需多方协力惠及患者

除了异地医保报销还存在堵点，还有一个问题老百姓也很关心，那就是创新药进得了医保进不了医院的问题，特别是一些针对疑难病症的创新药。截至2020年第三季度，2018—2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，在1420家样本医院中，进院比例约为25%。为什么会出现这一难题？又该如何打通呢？

据了解，医院采购配备的药品主要取决于医院临床治疗方面对该药品的需求，而一些基层医院、非肿瘤类的专科医院等并不具备为肿瘤患者提供医疗服务与治疗药品的能力，因此肿瘤创新药进院比例较低。此外，另外有数量品规的限制，三甲医院一般给1500种。医院还会考虑自身业务运营成本以及考核压力。

首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄：“一些已足额配备的医院，如果要新增药品，需要同时调出相应数量的药品。国家谈判药品，仍有地区将其纳入“药占比”“次均费用增幅”等指标考核范围，影响了公立医院配备药品，特别是费用较高的创新药的积极性。”

业内人士表示，缓解医保创新药入院难需要政府、医院、药企等多方协力，特别是医疗机构和定点药房实施的双通道政策，打通创新药进院“最后一公里”，更关键的是患者不需要住院，在定点药房也能享受报销政策。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊：“开展更多的创新支付方式，并且去建立多元共付的创新药费用分担机制。同时也要去优化我们医疗机构对创新药的准入流程和相关激励和约束机制。”

来源：央视新闻